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Details of Changes 必須 required
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Facility Code or Long-Term Care Insurance Service Provider Number 必須 required
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入力してください / Required
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| ① |
Before correction 必須 required
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入力してください / Required
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After correction 必須 required
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入力してください / Required
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| ② |
Before correction |
入力してください / Required
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After correction |
入力してください / Required
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| ③ |
Before correction |
入力してください / Required
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After correction |
入力してください / Required
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※修正前の情報が不明の場合は、不明と入力してください。 If the information before correction is unknown, please enter "Unknown". |
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Details of Changes 必須 required
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| ① |
Participant’s Name 必須 required
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入力してください / Required
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Before correction 必須 required
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入力してください / Required
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After correction 必須 required
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入力してください / Required
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| ② |
Participant's Name |
入力してください / Required
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Before correction |
入力してください / Required
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After correction |
入力してください / Required
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| ③ |
Participant's Name |
入力してください / Required
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Before correction |
入力してください / Required
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After correction |
入力してください / Required
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※修正前の情報が不明の場合は、不明と入力してください。 If the information before correction is unknown, please enter "Unknown". |
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Message / Notes / Requests / Consultation Details / Inquiry Details 必須 required
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